Le déficit de médecins n'est pas une parenthèse qui se refermera d'elle-même. Selon les projections de la DREES, la densité médicale, une fois corrigée du vieillissement de la population, ne retrouvera son niveau de 2021 que vers 2032. La décennie qui s'ouvre sera donc la plus tendue, et la plus déterminante. Dans le même temps, la Cour des comptes a établi en mai 2024 que vingt ans de plans nationaux n'avaient pas enrayé la progression des déserts médicaux. La conclusion s'impose : la variable décisive n'est plus le stock national de médecins, mais la capacité de chaque territoire à mesurer finement les besoins de ses habitants et à piloter l'offre de soins au plus près du terrain.

Cette note de perspective de l'Institut Quorum défend une thèse simple : entre 2025 et 2035, l'accès aux soins se jouera moins à Paris que dans les territoires. Il départagera les collectivités qui décident à partir de données locales solides de celles qui se contenteront de subir la pénurie.

Une tension démographique qui ne se desserrera pas avant 2032

Contrairement à une idée répandue, le creux démographique de la médecine française est devant nous, pas derrière. La DREES anticipe une stagnation des effectifs de médecins jusque vers 2030, suivie seulement ensuite d'une remontée. Surtout, la densité médicale dite standardisée, celle qui tient compte de l'augmentation des besoins liée au vieillissement, a déjà reculé de 6 % entre 2012 et 2021 et ne reviendrait à son niveau de 2021 qu'aux environs de 2032.

À ce calendrier s'ajoute une pyramide des âges défavorable. D'après l'Atlas de la démographie médicale du Conseil national de l'Ordre des médecins, près de 30 % des médecins en activité ont 60 ans ou plus, et dans plusieurs départements ruraux la proportion dépasse un praticien sur deux. La vague de départs en retraite des prochaines années n'est pas une hypothèse de travail, c'est une donnée déjà inscrite dans les registres.

Ce délai n'a rien d'accidentel. La suppression du numerus clausus, votée en 2019 et appliquée à la rentrée 2021, ne produira ses premiers effets sur le terrain qu'au milieu des années 2030, le temps de former une promotion complète. La prochaine décennie se jouera donc à effectif quasi constant, quelles que soient les réformes engagées aujourd'hui. C'est précisément ce qui rend le pilotage local non pas optionnel, mais vital.

Le sujet n'est plus la moyenne nationale, ce sont les écarts

Raisonner en moyenne nationale est trompeur. L'indicateur d'accessibilité potentielle localisée de la DREES montre que les 10 % de Français les mieux dotés disposent en moyenne de 5,6 consultations de médecin généraliste par an et par habitant, contre 1,4 seulement pour les 10 % les moins bien lotis. Cet écart s'est encore creusé de 5 % en un an. La fracture territoriale de la santé ne se réduit pas : elle s'aggrave, y compris dans des zones périurbaines longtemps épargnées.

Les volumes confirment l'ampleur du phénomène. Début 2023, environ 6,7 millions de personnes, soit près de 11 % de la population, n'avaient pas de médecin traitant. Parmi les patients en affection de longue durée, les plus fragiles, le nombre de personnes sans médecin traitant est passé de 510 000 fin 2018 à 714 000 fin 2022. Le non-recours progresse en parallèle : selon le Baromètre d'opinion de la DREES, une personne sur cinq déclarait n'avoir consulté aucun médecin en 2023.

Le diagnostic sans appel de la Cour des comptes

En rendant public, le 13 mai 2024, son rapport sur l'organisation territoriale des soins, la Cour des comptes a posé un constat sévère. Vingt ans de dispositifs, d'aides à l'installation et de plans successifs n'ont pas inversé l'extension des déserts médicaux. La Cour qualifie ces politiques de fragmentaires, insuffisamment ciblées et, fait notable, non évaluables, faute d'objectifs chiffrés et d'indicateurs de suivi partagés.

Ses recommandations dessinent une autre méthode : une stratégie nationale assortie d'objectifs mesurables, un rôle renforcé du département, des centres de santé adossés à l'hôpital dans les zones les plus en difficulté. Le message de fond dépasse la seule santé : on a longtemps dépensé sans mesurer. Le point aveugle des politiques d'accès aux soins n'est pas l'argent, c'est le pilotage par la donnée et l'évaluation des résultats.

L'acceptabilité, verrou décisif des réorganisations

Les leviers qui feront la différence d'ici 2035 sont connus : communautés professionnelles territoriales de santé, délégation d'actes aux infirmiers en pratique avancée, téléconsultation, regroupement de l'offre, recompositions hospitalières. Mais aucun ne produit d'effet s'il n'est pas accepté, par les habitants comme par les soignants. Une réorganisation perçue comme une perte sèche nourrit la défiance, le recours aux urgences et le renoncement. Comprise et co-construite, la même réorganisation tient dans la durée.

Or l'acceptabilité ne se décrète pas : elle se mesure et se construit en amont. Savoir ce que les habitants sont prêts à accepter, ce que les professionnels jugeraient viable, où se logent précisément les craintes, voilà ce qui sécurise une décision avant qu'elle ne se transforme en conflit local. C'est exactement ce que documentent les baromètres territoriaux, les enquêtes habitants et les dispositifs de concertation citoyenne que l'Institut Quorum conduit sur le terrain.

2035 : trois trajectoires pour les territoires

Trois scénarios se dessinent pour la décennie. Le premier, le décrochage subi, concerne les territoires qui attendent le rebond national de 2032 sans rien anticiper. Le deuxième, la fracture figée, voit l'offre se recomposer au profit des territoires déjà attractifs, pendant que les autres décrochent durablement.

Le troisième scénario, le rattrapage piloté, est le seul réellement favorable. Il réunit les collectivités qui cartographient finement les besoins commune par commune, mesurent le renoncement et l'acceptabilité, ciblent leurs aides et co-construisent les réorganisations avec les habitants et les soignants. Ce qui sépare ces trois trajectoires n'est pas la richesse de départ d'un territoire, mais la qualité de son pilotage et de son écoute.

Piloter l'accès aux soins par la donnée locale

La leçon de la Cour des comptes vaut à l'échelle locale : sans objectifs ni indicateurs, l'action publique avance à l'aveugle. Pour une collectivité, piloter l'accès aux soins suppose de savoir précisément qui renonce et pourquoi, ce que les habitants attendent en priorité, et ce que les professionnels de santé accepteraient de faire évoluer. Ces réponses ne figurent dans aucune base nationale : elles se recueillent sur le terrain.

La pénurie médicale n'est donc pas une fatalité géographique : c'est un test de gouvernance. Entre 2025 et 2035, les territoires qui décideront à partir de ce que pensent réellement leurs habitants et leurs soignants prendront une avance que les autres mettront des années à combler. Mesurer, comprendre, anticiper, agir : la séquence est connue, encore faut-il l'enclencher à temps.